Extrait

Les cancers du rectum naissent du développement anarchique de cellules de la muqueuse du rectum (la dernière partie du tube digestif, qui relie le côlon au canal anal). Les cancers du rectum sont relativement fréquents. Près de 15 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année en France, un peu plus souvent chez des hommes que chez des femmes. Lorsque la tumeur est encore superficielle et localisée, la chirurgie seule est suffisante. Lorsque le stade de la maladie est un peu plus avancé, qu’elle a atteint la couche musculaire entourant le rectum et/ou les ganglions lymphatiques voisins, la chirurgie est souvent associée à une radiothérapie et/ou une chimiothérapie. Ces approches complémentaires peuvent être utilisées avant ou après la chirurgie. Avant l’opération, elles permettent d’obtenir une diminution de la taille de la tumeur à retirer. On parle alors de traitement néoadjuvant ou préopératoire. Après la chirurgie, elles sont utilisées dans le but d’éliminer les cellules cancéreuses qui auraient échappé au chirurgien (traitements « adjuvants », ou « post-opératoire »), afin de réduire le risque de récidive locale et de métastases. La chimiothérapie de référence mFOLFIRINOX associe de l’oxaliplatine, de l’irinotecan, de l’acide folique et du 5-FU. La capécitabine appartient au groupe des « antimétabolites ». C’est un médicament qui tue préférentiellement les cellules qui se divisent , notamment les cellules cancéreuses. La capécitabine est convertie en 5FU et prise sous forme de comprimés, alors que 5-FU doit normalement être injecté. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité d’une chimiothérapie seule par rapport à la radio-chimiothérapie préopératoire chez des patients ayant un cancer du rectum localement évolué d’emblée résécable. Les patients seront répartis de façon aléatoire en 2 groupes. Les patients du 1er groupe recevront une chimiothérapie de type mFOLFIRINOX (acide folinique, 5-fluorouracile, irinotécan, oxaliplatine). Le traitement sera répété toutes les 2 semaines pendant 3 mois en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Les patients du 2ème groupe recevront de la capécitabine 5 jours par semaine, associé à une radiothérapie pelvienne centrée sur le pelvis et sur la tumeur. Le traitement sera répété pendant 30 ou 40 jours en l’absence de progression ou d’intolérance au traitement. Dans les 2 bras, une résection de la tumeur sera réalisée après le traitement. Une IRM de contrôle sera réalisée 1 mois après et la chirurgie sera planifiée 1 mois et demi à 2 mois après la fin du traitement préopératoire. Les patients seront suivis pendant une durée minimum de 60 mois après le début de l’étude.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 3, randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Les patients sont randomisés en 2 bras : - Bras A : les patients reçoivent une chimiothérapie de type mFOLFIRINOX IV comprenant de l’acide folinique, du 5-fluorouracile, de l’irinotécan et de l’oxaliplatine. Le traitement est répété tous les 15 jours jusqu’à 6 cures, en l’absence de progression ou de toxicité. - Bras B : les patients reçoivent de la capécitabine PO 5 jours par semaine, associé à une radiothérapie pelvienne de 45 Gy à raison de 20 fractions centrée sur le pelvis et de 50 Gy, à raison de 20 fractions centrée sur la tumeur. Le traitement est répété en l’absence de progression ou de toxicité pendant 30 à 40 jours. Dans les 2 bras, une résection tumorale est réalisée après le traitement. Une IRM de contrôle est réalisée 30 jours après et la chirurgie 45 à 60 jours après la fin du traitement préopératoire. Les patients sont suivis pendant une durée maximale de 60 mois après le début de l’étude.;

Objectif principal

Comparer l’efficacité d’une chimiothérapie seule par rapport à la radio-chimiothérapie préopératoire par la survie sans récidive à 3 ans.;

Objectif secondaire

Évaluer la toxicité aigüe et tardive de grade 2 liée au traitement selon CTCAE. Évaluer la compliance au traitement. Évaluer le taux de résection R0. Évaluer le taux de chirurgie conservant le sphincter. Évaluer la morbidité et la mortalité postopératoire. Évaluer la survie globale. Évaluer la survie sans maladie locale non contrôlée. Évaluer les fonctions intestinale et sexuelle. Évaluer la qualité de vie à l’aide des questionnaires EORTC QLQ-CR29 et EORTC QLQ-C30. Évaluer la réponse radiologique et histologique au traitement per-opératoire.

Critère d'inclusion

• Âge ≥ 18 ans.
• Cancer du moyen ou bas rectum histologiquement prouvé, situé ≤ 10 cm de la marge anale sur les coupes sagittale en IRM, classé cT3N0 ou cT1-T3N+ su les examens d’imagerie préthérapeutiques (IRM pelvienne avec injonction de gadolinium et/ou en echoendoscopie).
• Marge circonférentielle prédictive > 2mm sur les examens d’imagerie pré-thérapeutiques (IRM pelvienne avec injection de gadolinium).
• Indice de performance ≤ 1 (OMS).
• Espérance de vie ≥ 3 mois.
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 2 x 109/L, plaquettes ≥ 100 x 109/L.
• Fonction rénale : clairance de la créatinine ≥ 30 mL/min.
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant la durée de l’étude et au moins pendant 6 mois après la fin de du traitement à l’étude.
• Patient affilié ou bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Cancer du haut rectum situé > 10 cm de la marge anale sur les coupes sagittale en IRM, classé cT4 sur les examens d’imagerie préthérapeutiques (IRM pelvienne avec injonction de gadolinium et/ou échoendoscopie).
• Marge circonférentielle prédictive ≤ 2mm sur les examens d’imagerie pré-thérapeutiques (IRM pelvienne avec injonction de gadolinium).
• Métastatique à distance.
• Antécédant de cancer colorectal.
• Autre cancer évolutif. Les patients ayant un cancer in situ du col de l’utérus traité, un cancer spino ou basocellulaire de la peau, un cancer en rémission complète depuis plus de 5 ans sont autorisés.
• Traitement concomitant par le millepertuis.
• Contre-indication à un traitement concomitant par de la warfarine qui doit être remplacée chaque fois que possible.
• Contre-indication au 5-FU en cas de déficit complet et permanent en dihydropyrimidine déshydrogénase, d’insuffisance médullaire et d’infection chronique ou sévère.
• Contre-indication à l’irinotecan en cas de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, taux de bilirubine plasmatiques > 3 X LSN et d’insuffisance médullaire sévère.
• Contre-indication à l’oxaliplatine en cas d’insuffisance médullaire avant traitement et de neuropathie périphérique invalidante avant traitement.
• Contre-indication à l’acide folinique en cas d’anémie de Biermer ou de carence en vitamine B12.
• Contre-indication à la capécitabine en cas d’insuffisance rénale sévère.
• Antécédant d’irradiation pelvienne ou contre-indication à l‘irradiation pelvienne.
• Vaccin vivant atténué pendant le traitement et dans les 6 mois suivant le traitement préopératoire.
• Toute condition médicale, psychiatrique ou anomalie de laboratoire pouvant empêcher le patient de se conformer aux contraintes du protocole.
• Patient privé de liberté, sous tutelle ou curatelle.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov